Die Lunge im Netz

Lungentumoren

Diagnostisches Vorgehen Untersuchungstechnik Dignitätsbeurteilung Benigne Tumoren Maligne Tumoren Bronchialkarzinom Solitärer Lungenrundherd Metastasen andere Tumoren

Stichwortverzeichnis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R ST U V W X YZ

Präparat

Diagnostisches Vorgehen bei Tumorverdacht Das Bronchialkarzinom als wichtigster Lungentumor hat trotz Fortschritten in der Diagnostik und Therapie noch immer eine schlechte Prognose. Meist wird es auf Thoraxübersichtsaufnahmen erkannt und hat dann oft schon Metastasen gesetzt. Häufig lassen sich retrospektiv im Tumorbereich diskrete Veränderungen erkennen, d.h. eine frühere Erfassung wäre möglich gewesen. Der sorgfältigen Befundung der Thoraxübersichtsaufnahme kommt daher eine überragende Bedeutung zu. Für die weitere Diagnostik zur Vorbereitung einer angemessenen Therapie werden Biopsie, Schnittbildverfahren (CT und MR) und die Szintigraphie angewendet. Durchleuchtung und konventionelle Schichtung verzögern die notwendige Tumorerfassung und verursachen unnötige Kosten. Selten kommt die Angiographie zum Einsatz um Gefäßinfiltrationen abzuklären. Ein Pneumothorax tritt nach diagnostischer Punktion in ca. 30% auf. Jedoch sind nur ca. 2% der Pneumothoraces behandlungsbedürftig. Die Rate der Pneumothoraces wird reduziert, wenn der Patient nach der Punktion auf die Punktionsseite gelegt wird. In jedem Fall ist nach der Punktion eine Kontrollaufnahme und 2 Stunden nach der Punktion eine Thoraxübersichtsaufnahme in Exspiration anzufertigen um einen eventuellem Pneumothorax zu entdecken.

Bronchialkarzinom

Alveolarzell-Ca

transbronchiale Biopsie

transthorakale Punktion

Radiogram zur Planung                        Kontrastmittel- Bolusdynamik      Dokumentation     Dignitätskriterien   Karzinom mit Verkalkung   Tumor- Verkalkung   Pleurafinger schnelle Dichtebestimmung                     Lipom

Untersuchungstechnik bei V.a. Bronchialkarzinom: Spiral-CT vom unteren Leberrand bis supraklavikulär Schichtdicke 5 mm Pitch (Vorschub pro Röhrenumlauf) 1,5, d.h. 150% der Schichtdicke maschineller KM-Bolus 0,5 ml/kg, flow 2ml/sec, 40 ml NaCl mit gleicher Flowrate nachinjezieren Scan delay (Zeitintervall vom Start des KM-Bolus bis zum Beginn der Spirale am unteren Leberrand) 30 sec minus der Zeit, die die Spirale vom unteren Leberrand bis zur Karina braucht (kann bei der Untersuchungsplanung am Übersichtsradiogramm ausgemessen werden) Rekonstruktionsintervall halbe Schichtdicke (nur für Erstbefundung, nur kurzfristig gespeichert) Dokumentation jedes 2. Bild (d.h. es liegt eine Schicht-an-Schicht-Dokumentation zur permanenten Speicherung vor). Fotodokumentation im Mediastinal- und Lungenfenster : W 1500, C -500 HE. Keine Doppelfenstertechnik! Wenn sehr diskrete Dichteunterschiede im Lungenparenchym beurteilt werden sollen, evtl. auch das früher verwendete enge Lungenfenster W 700, C -700 HE benutzen. Dignitätsbeurteilung Nicht-operative diagnostische Verfahren dienen dazu, Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko und möglicherweise gutartigen Herden das Risiko einer Thorakotomie zu ersparen. Unter optimalen (!) zytodiagnostischen Bedingungen kann die Diagnostik durch Bronchoskopie (Punktion, Lavage, Bürstenabstrich) oder durch transthorakale Punktion (bei peripherer Lage) gewonnen werden. Indizien zur radiologischen Dignitätsbeurteilung (diese Merkmale sind nicht beweiskräftig!) :   wahrscheinlich benigne: wahrscheinlich maligne: 2-Jahres-Verlauf, wenn beschaffbar konstante Größe Größenzunahme Verkalkung schalenförmig diffus grob gefleckt popkornähnlich zentral selten; evtl. exzentrisch beim Narbenkarzinom diffus Kontur glatte Ränder strahlenförmig (grobe oder feine Spiculae) Bronchus oder Gefäß einbezogen, verdickt periphere Milchglastrübung unscharf lobuliert mit Nabel Wanddicke bei einschmelzendem Herd Wandung dünner als 5mm Wandung dicker als 15mm Dichteanstieg nach Kontrastmittelbolusinjektion weniger als 20 HE mehr als 20 HE Pleurareaktion keine Verdickung Einziehung Patientenalter <30 Jahre >50 Jahre Nichtraucher und Alter <40 Jahre >50 Jahre Im konventionellen Röntgen sind erkennbare Herde unter 7mm überwiegend verkalkt. Kalk im Herd wird mit der Dünnschicht-CT nachgewiesen. Um nach Henschke (ELCAP-Studie) als gutartig zu gelten, soll der bis 4mm große Herd homogen so dicht sein wie die Rippen der 5-20mm große Herd zu mehr als 50% aus Kalk bestehen, oder er muß zentral, lamelliert oder popkornartig verkalkt sein der Herd >20mm vollständig verkalkt sein Die Beurteilung anhand dieser Kriterien ist im Fluß und muß sehr zurückhaltend erfolgen.   Vielerorts wird bereits ein Screening auf Bronchialkarzinom in Risikogruppen mittels Niedrigdosis-CT durchgeführt. Dabei werden zahlreiche nur wenige Millimeter große Herde gefunden, deren Dignitätsbeurteilung Probleme aufwirft. Es ist noch nicht bekannt, welche natürliche Entwicklung diese eventuell auch malignen Herde nehmen, und wie sie angemessen behandelt oder eben nicht behandelt werden. Nach Henschke ist die Wahrscheinlichkeit, daß ein Herd von weniger als 5mm innerhalb eines Jahres an Größe zunimmt (also als maligne einzuschätzen wäre) sehr gering. Wenn nach 6 Monaten der Herd gleich groß geblieben ist (Mittel aus zwei Durchmessern), ist die Untersuchung abgeschlossen. 5-9mm große Noduli werden 2x in 3-monatigem Abstand untersucht und bei Größenzunahme punktiert. 10mm oder größere Herde werden sofort mittels Feinnadel punktiert. Die Aspiration muß aus dem soliden Zentrum erfolgen. Die Bewertung anhand von Duurchmessern kann trügerisch sein. Volumetrische Verfahren sind präziser. In letzter Zeit ist das kleine Adenokarzinom ins Zentrum des Interesse gerückt. Bei Screeningprogrammen wurden zu 60% Adenokarzinome gefunden Kleine, umschriebene Milchglastrübungen mit Konsolidierungen können Ausdruck einer Entzündung, aber auch eines frühen ausdifferenzierten Adenokarzinoms sein. Fehlende grobe Spiculae, fehlende verdickte zuführende bronchovaskuläre Strukturen und deutliche Milchglastrübung weisen auf einen niedrigen Malignitätsgrad hin. Benigne Tumoren Benigne Tumoren der Lunge sind selten. Unter ihnen ist das Hamartom am häufigsten. Es handelt sich um einen Mischtumor unterschiedlich reifer Gewebepartien.Es ist lobuliert und hat Fettanteile. Hämangiome machen rundherdartige Verschattungen, die als Metastasen fehlgedeutet werden können. Intraoperativ werden sie wegen ihrer weichen Konsistenz oft nicht mehr gefunden.

Karzinoid                           Zigarettenkonsum und Bronchialkarzinom

Maligne Tumoren Karzinoid Karzinoide (früher als Bronchialadenome bezeichnet) sind niedrig maligne neuroendokrine Tumoren. Sie stellen 1-4% aller Bronchialtumoren. Die Malignität und Metastasierung sind von der Form und Größe abhängig: Größe, Form: regionäre Lymphknoten-MET 5-Jahre Überlebenszeit < 2,5 cm (am häufigsten) 3% 95% > 2,5 cm 50%   unscharf begrenzt (10-20% aggressives Wachstum 60% das bronchiale Karzinoid erfasst alle Alterstufen. Radiologische Zeichen des Karzinoids: rezidivierende Infiltrate rezidivierende Minderbelüftungen meist zentraler, endobronchialer Tumor peripher in 20% meist glatt begrenzt manchmal starkes KM-Enhancement in 30% Verkalkungen selten regionäre LK-Metastasen selten Fernmetastasen   Bronchialkarzinom Das Bronchialkarzinom ist der häufigste bösartige zum Tode führende Tumor des Mannes und löst jetzt bei Frauen das Mammakarzinom als häufigste Krebs-Todesursache ab. Das Alter bei Diagnose liegt zwischen 50 und 60 Jahren mit Tendenz zu jüngeren Jahrgängen. Die Fünfjahres-Überlebensrate beträgt durchschnittlich 5-10%. Die Korrelation von Rauchen und Karzinominzidenz ist bewiesen. Bedeutung haben auch zivilisatorische und berufliche Noxen. Berufliche lnhalationsnoxen, können Bronchialkarzinome und bösartige Erkrankungen der oberen Atemwege auslösen. In bestimmten Zusammenhängen, z.B.. bei Asbestose, ist das Bronchialkarzinom als Berufskrankheit anerkannt.

Erscheinungsformen Bronchialkarzinom   Paraneoplastisches Syndrom     Raumforderung mit Rippendestruktion

Die unspezifische Klinik mit Husten, Haemoptoe, Auswurf, Fieber, Dyspnoe, Schmerzen, Leistungsknick, Gewichtsverlust und paraneoplastischen Symptomen sind Anlaß zur Thoraxaufnahme in 2 Ebenen, aus welcher die Verdachtsdiagnose gestellt wird: Atelektase durch Bronchusstenose persistierendes Infiltrat entweder in Folge der Minderbelüftung (Obstruktionspneumonie, dann ohne Bronchopneumogramm) oder direkte Infiltrate durch Alveolarzellkarzinom (meist Adenokarzinom) (siehe Bild oben) Lungenspitzenverschattung, evtl. mit Rippendestruktion: sogenannter "Pancoast-Tumor", der aus der Lungenspitze in die Thoraxwand und in die Halsweichteile einwächst Mediastinalverbreiterung einseitige Hilusvergrößerung, evtl.. polyzyklisch obere Einflußstauung Zwerchfellhochstand durch Phrenikusparese Periostverdickung und Gelenkschmerzen als paraneoplastischen Syndrom Pierre-Marie-Bamberger karzinomverdächtige Thoraxröntgenbefunde (siehe Schema links): 1) zentraler Tumor mit hilifugaler endobronchialer Ausbreitung 2) Rundherd. Eine Dignitätsbeurteilung anhand bestimmter Merkmale ist unsicher (siehe "Solitärer Rundherd"). Nicht-verkalkte Herde unter 5mm Größe und verkalkte herde unter 10mm Größe können beobachtet werden 3) Tumor mit Einschmelzung (Tumorkaverne) 4) Thoraxwandinfiltration 5) Segmentbronchusverschluß mit chronischer Pneumonie (Retentionspneumonie, evtl. Abszeß, siehe 10) 6) Atelektase hinter dem Herzschatten (seitliche Aufnahme!) 7) sekundäre Bronchiektasen durch Tumorstenose 8) pleuranaher Herd mit Ergußbildung 9) und 10) verschiedene Tumorzerfallsstadien mit Abszeßsymptomatik 11) Emphysem durch Bronchusverschluß (Obstruktionsemphysem) 12) und 13) Ausbrecher-Formen ins Mediastinum (Cavakompression mit oberer Einflußstauung) oder in die Lungenspitze, evtl. mit Rippendestruktionen (Pancoast-Tumor) 14) mediastinale, paratracheale Lymphknotenvergrößerungen 15) Infiltration der Trachea 16) Perikardinfiltration weitere Röntgenbefunde: einseitige, manchmal polyzyklische Hilusvergrößerung Zerchfellhochstand durch Phrenikusparese direkte Infiltrate (nicht durch Bronchusverschluß) beim Alveolarzellkarzinom (meist Adenokarzinom)

Stadium T1N2   T2-Stadium   Atelektase und Tumor   Stadium T4           Lymphknoten- Stadium N3     Lebermetastasen

Besteht in einem Röntgenthorax in 2 Ebenen der Verdacht auf einen Tumor, stehen zusätzliche radiologische Untersuchungen zu diesem Zeitpunkt hinter der histologischen Diagnosesicherung zurück. Besteht schon bei den ersten Untersuchungen ein sehr begründeter Verdacht, werden natürlich, im Interesse einer zügigen Bearbeitung, mehrere Maßnahmen gleichzeitig oder nicht in der genannten Reihenfolge durchgeführt. Durchleuchtung mit Zielaufnahmen oder konventionelle Tomographie sind nicht indiziert. Aufgrund des zytologischen oder histologischen Ergebnisses aus Bronchoskopie mit Materialentnahme, ggf. der transthorakalen Punktion und der Sputum-Zytologie wird die therapeutisch und prognostisch wichtige Unterscheidung in kleinzelliges Bronchialkarzinom und nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom vorgenommen. Die nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinome (Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, großzelliges Karzinom) sind ca. 4x häufiger als die kleinzelligen. Je nach Tumorstadium (TNM-Klassifikation) ist die Operation mit kurativem Ziel die Therapie der Wahl. Dies betrifft ca. 30% der Patienten mit nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom. Vielerorts wird bereits ein Screening auf Bronchialkarzinom in Risikogruppen mittels Niedrigdosis-CT durchgeführt. Dabei tauchen viele nur wenige Millimeter große Herde auf, deren Dignitätsbeurteilung Probleme aufwirft. Es ist noch nicht bekannt, welche natürliche Entwicklung (d.h. unbehandelt) diese eventuell auch malignen Herde nehmen, und wie sie angemessen behandelt oder eben nicht behandelt werden. In letzter Zeit ist das kleine Adenokarzinom in das Interessenzentrum gerückt. Kleine, umschriebene Milchglastrübungen mit Konsolidierungen können Ausdruck einer Entzündung, aber auch eines frühen ausdifferenzierten Adenokarzinoms sein. Fehlende grobe Spiculae, deutliche Milchglastrübung und fehlende verdickte zuführende bronchovaskuläre Strukturen weisen auf einen niedrigen Malignitätsgrad hin. Wenn diese Kriterien verläßlich sind, wäre es möglich, in solchen Fällen eine Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten durchzuführen. Entzündungen wären rückläufig, Tumoren konstant oder progredient. Das kleinzellige Bronchialkarzinom (Oat cell-Typ, intermediärer Typ, Kleinzeller mit Plattenepithel- und/oder Adenokarzinomanteilen) zeichnet sich durch eine rasche Tumorverdoppelungszeit, rasche lokale und systemische Metastasierung, hohe Rezidivneigung und hohe Strahlen- und Chemosensibilität aus. Für sie ist eine Einteilung in Tumoren mit begrenzter Ausdehnung (limited disease) und fortgeschrittener Ausdehnung (extensive disease) gebräuchlich. Eine chirurgische Sanierung ist wegen der stets anzunehmenden Mikrometastasierung nicht mehr möglich. Sie werden je nach Ausdehnung unterschiedlich aggressiv chemotherapiert, bei begrenzter Ausdehnung radiotherapiert. Weitere radiologische Untersuchungen dienen dem Tumorstaging (Bestimmung des TNM-Stadiums nicht-kleinzeliger Bronchialkarzinome) vor Therapie. Die Deskriptoren Tx (nur zytologisch/histologisch nachweisbarer Tumor), TIS (Carcinoma in situ) und T0 bis T4 beschreiben den primären Tumor. Die Deskriptoren T2 und T3 werden voraussichtlich 2009 weiter differenziert. Die Deskriptoren N0 bis N3 bezeichnen die Orte der regionären Lymphknotenmetastasen. Die Deskriptoren M0 oder M1 benennen die Fernmetastasierung (siehe auch in "Daten für den Handheld"): Tx Tumorzellen im Sputum oder in Bronchialspülung, Tumor aber bronchoskopisch oder radiologisch nicht zu erfassen T0 kein primärer Tumor entdeckt T1 Tumor kleiner/gleich 3 cm im größten Durchmesser, allseits von Lunge umgeben oder: endobronchialer Tumor, aber nicht im Hauptbronchus T2 Tumor größer als 3 cm im größten Durchmesser oder: Infiltration der viszeralen Pleura oder: Atelektase oder Obstruktionspneumonie in weniger als einer Lungenhälfte oder: Tumor eines Hauptbronchus, mehr als 2 cm von der Karina entfernt T3 endobronchialer Tumor eines Hauptbronchus, weniger als 2 cm von der Karina entfernt, aber nicht in sie infiltrierend oder: Totalatelektase oder Obstruktionspneumonie der ganzen Lunge oder: Tumor jeder Größe mit direktem Übergreifen auf folgende Strukturen: Brustwand (einschließlich der Sulcus superior Tumoren), Pleura mediastinalis, parietales Perikard, Zwerchfell T4 Tumorausdehnung auf: Tumorausdehnung auf Mediastinum oder: Herz, oder große Blutgefäße oder: Luftröhre, Speiseröhre, oder Karina oder: Wirbelkörper oder: Metastasen im selben Lungenlappen oder: Tumor mit malignerm Pleuraerguß Die direkte Ausbreitung eines Tumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert. N0 keine Metastasen in den regionalen Lymphknoten N1 Metastasen in hilären Lymphknoten oder: peribronchialen oder intrapulmonale Lymphknoten N2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen Lympknoten oder: subkarinalen Lymphknoten N3 Metastasen in kontralateralen mediastinalen Lymphknoten oder: kontralateralem Hilus oder: in ipsilateralen oder kontralateralen Skalenus - oder supraklavikulären Lymphknoten M0 keine Fernmetastasen M1 Metastasen vorhanden auch: Metastasen in mehreren Lappen, aber anderem Lappen als der Primärtumor nach TNM-Atlas 2004 Primärtumor (T-Stadium): Die Stadien T1 und T2 könnten allein aus dem Thoraxübersichtsbild diagnostiziert werden (nicht jedoch die N- und M-Stadien, weshalb auf die CT nicht verzichtet werden kann). Es ist lediglich zu entscheiden, ob der allseits von Lunge umgebene Tumor kleiner oder größer als 3 cm ist. Für die Strahlentherapie ist die tatsächliche Tumorgröße für eine gezielte Bestrahlung wichtig. Leider kann oft nicht zwischen Tumor und begleitender Atelektase unterschieden werden.

Endoluminäres Tumorwachstum T3-Stadium   Pancoasttumor, MRT Stadium T4 Perikarderguß Aorteninfiltration

Für das Stadium T3 ist die Computertomographie hilfreicher als andere bildgebende Methoden. Die Beziehung des Tumors zu den Gefäßen, das endobronchiale Wachstum und der bronchoskopisch nicht beurteilbare poststenotische Bronchus können mittels der 3D-Volumen-Spiral-CT dargestellt werden. Die Kontaktstellen des Tumors mit anderen Strukturen, wie Pleura, Gefäße oder Nerven, müssen für einen thoraxchirurgischen Eingriff sorgfältig beschrieben werden. Wichtig ist auch der Abstand des an der Pulmonalarterie liegenden Tumors vom Pulmonalishauptstamm. Es müssen 2 cm Abstand vorliegen, um dem Chirurgen die Möglichkeit einer Gefäßanastomose zu geben. Für den Thoraxchirurgen ist die Unterscheidung von T2 und T3 von geringer Bedeutung. Der postoperative Verlauf ist durch eine en bloque-Resektion bei Tumorentfernung bei Thoraxwandinfiltration nicht anders als bei einer normalen Thorakotomie Auch apikale und basale Tumoren sind mit der Spiral-CT besser abzubilden als mit der konventionellen Computertomographie. Ob der Tumor die Thoraxwand infiltriert, ist nur in ca. 70% richtig zu beantworten. Das sicherste Zeichen ist der Thoraxschmerz. Andere Zeichen der Wandinfiltration sind im Thoraxübersichtsbild oder im CT: stumpfer Winkel zur Thoraxwand mehr als 3 cm Kontaktfläche Pleuraverdickung fehlender subpleuraler Fettsaum (95% Sicherheit) Rippendestruktionen Die Frage der Tumorinvasion ins Mediastinum oder in ein großes Gefäß (Stadium T4) ist computertomographisch schwer zu beantworten, ist aber sehr wichtig, um über die Resezierbarkeit des Krebses zu entscheiden. Hier gibt die Magnetresonanztomographie weitere Informationen. Der Radiologe sollte bei der Beurteilung einer Organ- oder Mediastinalinffiltration vorsichtig sein, da die Wahrscheinlichkeit eines Irrtums groß ist. Chirurgischerseits ist das T4-Stadium kein eindeutiger Begriff mehr ("Inoperabilität"), da manche Mediastinalinfiltrationen, wenn keine weiteren Strukturen betroffen sind, operiert werden können. Insbesondere kann im MR mit sagittalen Schichten die Frage der Infiltration eines Pancoast-Tumor in die Subclavia-Gefäße geklärt werden. Begleitende Pleuraergüsse enthalten oft, aber nicht immer, maligne Zellen und führen bei positivem Befund zur Eingruppierung nach T4. Liegt der Tumor dem Ösophagus an, erfolgt ein Ösophagusbreischluck zur Abklärung ob Stenosierungen oder Infiltrationen vorliegen. Nach der letzten TNM-Revision (1996/97) führen Tumorknoten, die sich im gleichen Lungenlappen wie der Primärtumor befinden, zur Einstufung nach T4 (und nicht zu M1). Befinden sich die separaten Tumorherde auf der gleichen Lungenseite, aber in einem anderen Lungenlappen als der Primärherd, führt dies zur Einstufung nach M1.

N1-Stadium     Tumorstadium T3N2     subkarinale Lymphknoten     Lymphknoten- Stadium N3

Regionäre Lymphknoten (N-Stadium): Metastatisch vergrößerte Lymphknoten entlang den Lymphabflußwegen vom Tumor zum Hilus werden dem Stadium N1 zugerechnet. Für die Therapie hat die Abgrenzung dieses Stadiums wenig Bedeutung. Metastatisch befallene Lymphknoten des Mediastinums werden computertomographisch und mit einem Kontrastmittelbolus dargestellt (Untersuchungstechnik siehe oben). Ob sie metastatisch befallen sind (Stadium N2 oder N3), wird anhand ihrer Größe entschieden. Bei bekanntem Bronchialkarzinom sind mediastinale Lymphknoten über 10mm Größe (kürzester Durchmesser) mit 80% Wahrscheinlichkeit metastatisch befallen. Die verbleibende Unsicherheit rührt daher, daß auch entzündete Lymphknoten (Tb, Pneumonie, tumor-assoziierte Pneumonie, Sarkoidose) vergrößert sein können. Die Maßzahl 10 mm gilt nur für das Bronchialkarzinom. Für andere tumoröse Lymphknotenvergrößerungen gibt es keine umfangreichen Untersuchungen über Größe und Metastasierungswahrscheinlichkeit. Vergrößerte Lymphknoten oberhalb der Ebene des Aortenbogens weisen auf ein inoperables Karzinom hin. In großen Studien wurde gezeigt, daß die CT bei der Bestimmung der N2- und N3-Stadien eine geringe Treffsicherheit aufwies. Dies mag teilweise daran liegen, daß anatomisch zwischen den Hili und dem Mediastinum keine exakt definierten Grenzen bestehen. Deshalb wird auch statt des N-Stadiums die direkte Benennung der Lymphknotenstationen empfohlen. Der Thoraxchirurg kann sich bei vorhandenen Lymphknoten nicht auf die N-Stadierung verlassen und strebte daher eine mediastinoskopische Stadierung an. Die Positronen-Emissions-Computertomographie (PET) hat diese Situation deutlich verbessert, da nun die metastatisch befallenen Lymphknoten sicherer erkannt werden. Ein negativer PET-Scan schließt eine Lymphknotenmetasta-sierung aus.

Lymphangiosis carcinomatosa     Polygone bei Lymphangiosis carcinomatosa     Lebermetastasen     Staging BC mit CT oder MR     Nebennieren- Adenome

Fernmetastasen (M-Stadium) Metastasen treten in ca. - 45% in der Leber, - 40% in den Nebennieren, - 35% im Skelett, - 30% im ZNS und in - 20% in den Nieren auf. Hieraus ergibt sich die Indikation zur computertomographischen Miterfassung der Nebennieren und der Leber bei der Staginguntersuchung des Thorax. Computertomographisch werden ca. 50% mehr Lungenherde als in der konventionellen Tomographie erfaßt. Nach der letzten TNM-Revision (1996/97) führen Tumorknoten, die sich im gleichen Lungenlappen wie der Primärtumor befinden, zur Einstufung nach T4 (und nicht zu M1). Nebennierenmetastasen sind schwierig zu beurteilen. Im CT sind einige Parameter kumulativ verwertbar: Für Benignität einer NN-Vergrößerung sprechen: für Malignität sprechen: Größe unter 2cm Größe über 4 cm einseitige Lokalisation Dichte über 25 HE schwächere Beurteilungsparameter: schwächere Beurteilungsparameter: erniedrigte Dichte Unschärfe scharfe Begrenzung Beidseitigkeit homogene Binnenstruktur inhomogene Binnenstruktur Magnetresonanztomographisch ändert ein maligner Nebennierentumor im Vergleich zur Milz seine Dichte im T1-Bild nicht, wenn die zweite Serie fettunterdrückt ist. Die MRT nähert sich mit ihrer Diagnosefähigkeit der CT an, erreicht aber nicht die Auflösung der CT (Lungenherde!) und ist zu kostspielig. Die Skelettszintigraphie besitzt eine hohe Sensitivität, erfaßt aber alle (auch degenerative) Knochenumbauvorgänge. Ein positiver Befund muß deshalb durch Röntgenzielaufnahmen abgeklärt werden. Bleiben diese Untersuchungen trotz klinischem Verdacht ergebnislos, zeigt die sensitivere Magnetresonanztomographie oft schon eine Knochen- oder Knochenmarkmetastasierung an. Die PET präzisiert das M-Stadium und deckt oft weitere Herde, zuweilen Zweittumoren auf. Das N-Stadium wird sehr viel genauer als mit CT bestimmt.

Pneumektomie   Tb nach Chemotherapie     Cavastent

Klinische Tumorstadien Die TNM-Stadien beschreiben die Lokalisation des Primärtumors (T1, T2, T3 oder T4), der regionären Lymphknotenstationen (N1, N2 oder N3) oder der Fernmetastasen (M1). So klassifizierte Tumoren führen bei bestimmten Therapieschemata zu gewissen Überlebenszeiten. Die Tumoren werden nach den Überlebenszeiten in vier klinische Stadien (und leider auch Untergruppen) eingeteilt. In diesen vier abgestaffelten Überlebensgruppen finden sich bestimmte TNM-Stadien zusammen: Klinisches Stadium durchschnittliche Überlebensraten TNM-Stadien IA 60,7% T1 N0 M0 IB 37,6% T2 N0 M0 IIA 33,8% T1 N1 M0 IIB 23,4% T2 N1 M0; T3 N0 M0 IIIA 12,5% T3 N1 M0; T1 N2 M0; T2 N2 M0; T3 N2 M0 IIIB 4,6% Jedes T N3 M0; T4 jedes N M0 IV 1,1% Jedes T jedes N M1   N0 N1 N2 N3 M1 T1 IA IIA IIIA IIIB IV T2 IB IIB IIIA IIIB IV T3 IIB IIIA IIIA IIIB IV T4 IIIB IIIB IIIB IIIB IV M1 IV IV IV IV   C.F.Mountain (San Diego) (von der UICC akzeptiert): "Lung cancer staging: 1997 revision" Die Zuordnung klinischer Stadien (gewonnen aus erzielten Über-lebensraten) und den anatomisch definierten TNM-Stadien ist in stän-digem Fluß, da sich die Behandlungs-methoden ändern und verbessern.     Nach der letzten TNM-Revision (1996/97) führen Tumorknoten, die sich im gleichen Lappen wie der Primärtumor befinden, zur Einstufung nach T4 (und nicht zu M1). Befinden sich die separaten Tumorherde auf der gleichen Lungenseite, aber in einem anderen Lungenlappen als der Primärherd, führt dies zur Einstufung nach M1. In 2009 wird die 7. TNM-Klassifikation eingeführt, die sich auf die Auswertung von über 100.000 Fällen weltweit stützt und eine stärkere Untergliederung der T- und M-Deskriptoren bringen wird: T1 max. 3cm im größten Durchmesser, von Lunge oder viszeraler Pleura umgeben, ohne bronchoskopischen Nachweis einer Tumorinfiltration im Hauptbronchus T1a max. 2cm T1b >2cm, aber =< 3cm T2 >3cm, aber =< 7cm, oder: Hauptbronchus-Infiltration, 2cm distal der Karina, Infiltration der viszeralen Pleura, mit Atelektase oder Obstruktionspneumonie, bis zum Hilus reichend, aber nicht den ganzen Lungenflügel einnehmend (T2-Tumoren mit obigen Eigenschaften werden als T2a klassifiziert, wenn sie 5cm groß sind) T2a >3cm, =< 5cm T2b >5cm, =< 7cm T3 >7cm oder: Invasion von Brustwand (einschließlich eines Sulcus-sup.-TM), Zwerchfell, N. phrenicus, ,ediastinale Pleura, parietales Perikardium; oder Tumor im Hauptbronchus 2 cm distal der Karina ohne sie zu infiltrieren; oder begleitende Atelektase oder Obstruktionspneumonie der Ganzen Lunge; oder abgrenzbare(r) Tumorknoten im gleichen Lappen T4 Tumor jeder Größemit Infiltration von: Mediastinum, Herz,großen Gefäßen, Trachea, N. recurrens, Ösophagus, Wirbelkörpern, Karina; abgrenzbare(r) Tumorknoten in ipsilateralen anderen Lappen     N1 Metastasen in ipsilateralen peribronchialen und / oder ipsilateralen hilären Lymphknoten und intrapulmonalen Knoten einschließlich Infiltration durch direkte Ausdehnung N2 Metastasierung in ipsilaterale mediastinale und / oder subkarinale Lymphknoten N3 Metastasierung in kontralaterale mediastinale, kontralaterale hiläre, ipsilaterale oder kontralaterale supraklavikuläre oder Skalenus-Lymphknoten     M1 Fernmetastasen M1a einzelne(r) Tumorknoten in einem kontralateralen Lappen; Pleuraknoten oder maligner Pleura- oder Perikarderguß M1b andere Fernmetastasen Goldstraw et al. J.Thor.Oncol. 2007 Zuordnung vorgeschlagener T- und M-Kategorien zu klinischen Stadien: vorgeschlagene T/M Klassifikation N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB IIB IIIA IIIA IIIB IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV IV IV IV IV M1b IV IV IV IV Mit dem präoperativen Lungenszintigramm in Kombination mit der Lungenfunktionsprüfung kann abgeschätzt werden, ob die Funktion der verbleibenden Lunge ausreichen wird (prospektive FEV1). Im Krankheitsverlauf genügen meist Thoraxaufnahmen in 2 Ebenen zur Therapiekontrolle. Hilfreicher sind Verlaufskontrollen mittels Niedrigdosis-CT. Deshalb sind Ausgangsuntersuchungen vor und nach Therapie sehr wichtig. Radiologische Zeichen eines Rezidivs im Thoraxübersichtsbild sind: Breitenzunahme des Mediastinums Größenzunahme eines Hilus Verlagerung von Operationsclips aus ihrer ursprünglichen Lage neue intrapulmonale Rundherde neue flächige Verdichtungen Volumenzunahme eines vorher durch Bestrahlungspneumonitis geschrumpften Bezirkes ZVK-Verlagerung im Vergleich zur Situation auf früheren Bildern des Patienten neuer oder zunehmender Pleuraerguß

Testfragen   Solitärer Rundherd, Metastasen (nächstes Kapitel) Inhaltsverzeichnis Titelblatt Sammlung Ambulanztagebuch Homepage email: (ist etwas mühselig abzutippen, aber gut gegen Spams) (keine Patientenberatung)     Handheld in der Kitteltasche? Peppen Sie ihn auf: die_lunge_handheld Eine Sammlung von 1113 Röntgenzeichen bei 207 Lungenkrankheiten. Mit über 120 Röntgenbildern TraumaRad - Handheld - HiRes Definitionen, hardware, Frakturtypen, Epiphysenfugenschluß, AO-Klassifikationen mit Skizzen, weit über 100 Schemata für den Radiologen am Trauma-Platz. Dazu viele Röntgenbilder!

24.11.09