Die Lunge
im Netz
Thoraxverletzungen

 

 

 

 

knöcherne Thoraxverletzungen
Thoraxwand- und Pleuraverletzungen
Traumatische Zwerchfellhernie
Lungenverletzungen
Mediastinalverletzungen
Aortenruptur
 
Fremdkörper

Test

Stichwortverzeichnis:

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

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S

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U

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X

Y

Z

 

 

 
Thoraxwandhämatom

 Rippenserienfraktur

Rippenserienfraktur

 

 

 

 

 

 

 

Rippenserienfraktur
 
 
 
Weichteilemphysem
 
 
Pneumothorax
 

Pneumothorax

Pneumothorax

Spannungspneumothorax

   

 

 

 

 

 

Zwerchfellruptur
links

Zwerchfellruptur rechts

 

Zwerchfellruptur
Verlauf

 

 

 

 

knöcherne Thoraxverletzungen

Die häufigste Thoraxwandverletzung ist die Rippenfraktur, einzeln oder in Serie. Die konventionell-radiologische Darstellung ist nicht immer befriedigend. Computertomographisch sind die Frakturen übersichtlich in der Seitenansicht der 3D-Rekonstruktion zu erkennen.

Die wichtigste Aufgabe der Röntgendiagnostik ist es, die möglichen Folgen einer Rippenfraktur zu erkennen: das sind Hämatothorax und Pneumothorax. Die Diagnostik der Fraktur selbst ist dabei sekundär. Lediglich bei Rippenstückfrakturen mit instabiler Thoraxwand (klinisch an der paradoxen Bewegung erkennbar) hat der "knöcherne Hemithorax" Einfluß auf die Therapie. Die meisten dieser Untersuchungen dienen der juristischen Absicherung, sind nicht zwingend medizinisch indiziert und verstoßen damit gegen die Röntgenverordnung.

Frakturen der oberenRippen gehen häufiger mit Verletzungen der Aorta, der supraaortalen Gefäße oder des Plexus brachialis einher.
Frakturen im mittleren Brustkorb sind am häufigsten.
Bei Frakturen der unteren Rippen muß auch an Verletzungen der Oberbauchorgane gedacht werden.

Retrosternale, mediastinale Blutungen können durch eine Sternumfraktur hervorgerufen sein.

Dorsalluxation der Klavikula im sternoklavikulären Gelenk kann zu schweren Verletzungen im oberen Mediastinum von Ösophagus, supraaortalen Gefäßen, Trachea oder Nerven führen.

Thoraxwand- und Pleuraverletzungen

Penetrierende Verletzungen durch Stich- und Schußtraumen führen zu Pneumothorax, Weichteilemphysem der Thoraxwand und Thoraxwandverdickung durch Hämatom. Nach Heilung bleiben Pleuraverdickungen und -verkalkungen zurück.
Die Folgen der Pleuraverletzungen (Pneumothorax) werden mittels einer Thoraxaufnahme in Exspiration nachgewiesen

Beim Pneumothorax tritt Luft zwischen die Pleura parietalis und visceralis. Deshalb löst sich die Lunge, sonst von den Kapillarkräften zwischen den beiden Pleurablättern gehalten, von der Thoraxwand. Eine jugentliche Lunge kann sehr stark kollabieren, eine fibrotische nur wenig. Sie dehnt sich dementsprechend manchmal schwer wieder unter therapeutischen Sog wieder aus.

Röntgenzeichen des Pneumothorax:
  • eine dichte Haarlinie markiert die von der Thoraxwand distanzierte Lunge.
  • Im Zwischenraum besteht erhöhte Transparenz und die Lungenstruktur fehlt
  • auf Liegeaufnahmen ist ein postoperativer Pneuspalt durch Flüssigkeit (Seropneu) oft transparenzgemindert. Wäre eine Stehaufnahme möglich, würde man einen Spiegel sehen.
  • umschriebene Transparenzerhöhung, oft im Unterfeld
  • Konturverstärkung von Herzrand, Gefäßen oder Zwerchfell
  • die Abflachung der Zwerchfellkuppel der gleichen Seite zeigen einen Überdruck im Thoraxraum an:Spannungspneumothorax. Die Verlagerung des Mediastinum von der erkrankten Seite weg geschieht auch ohne erhöhten Druck allein durch den fehlenden Zug der kollabierten Lunge und ist kein Zeichen eines Spannungspneumothorax. Die Verlagerung kann aber durch Gefäßabschnürung und Herzkompression zu schweren Kreislaufstörungen führen.

Röntgenzeichen Spannungspneumothorax
  • die Abflachung der Zwerchfellkuppel der gleichen Seite zeigen einen Überdruck im Thoraxraum an: Spannungspneumothorax. Die Verlagerung des Mediastinum von der erkrankten Seite weg geschieht auch ohne erhöhten Druck allein durch den fehlenden Zug der kollabierten Lunge und ist kein Zeichen eines Spannungspneumothorax. Die Verlagerung kann aber durch Gefäßabschnürung und Herzkompression zu schweren Kreislaufstörungen führen.

Herniierung von Lungenteilen durch die Thoraxwand sind selten. Beachtet werden muß eine mögliche Incarceration.

Traumatische Zwerchfellhernie

Traumatische Zwerchfellhernien entstehen bei stumpfen Traumen die mit einer starken intraabdominellen Druckerhöhung einhergehen, wie Verkehrsunfall, Fall aus großer Höhe, "explosionsartiges" Erbrechen oder in Folge penetrierender Verletzungen. Durch den Zwerchfellriß hindurch fallen Magen, Kolon, Dünndarm, Omentum, Milz, Niere, Pankreas oder Leber in die Thoraxhöhle ein. Überwiegend ist die linke Seite betroffen. Der Patient kann zunächst asymptomatisch sein. Beschwerden entwickeln sich bis zu 3 Jahren nach dem Trauma, welches dann oft schon vergessen ist! Als Komplikation kann sich ein Strangulationsileus entwickeln.
Sofern die Thoraxübersichtsaufnahme nicht zur Diagnose führt, bringt die Füllung des Magendarmtraktes mit Kontrastmittel die Klärung.

Röntgenzeichen der traumatischen Zwerchfellhernie:
  • links ist die Diagnose meist einfach durch kontrastierbare Magendarmteile im Thorax
  • aufgeweitete intrathorakale Darmschlinge kann Zwerchfell vortäuschen: nach Haustren suchen!
  • sanduhrartige Darmeinschnürung
  • intrathorakaler Spiegel
  • rechts kaum von Zwerchfellhochstand zu unterscheiden wenn nicht Darm durchtritt
  • herniierte Leber hat manchmal pilzartiges Aussehen. DD Eventration (Vorwölbung bei Zwerchfellschwäche, aber noch erhaltener Membran): Einschnürung zur Pilzform fehlt.
  • Blut auf beiden Seiten des Diaphragmas ist ein sicheres Zeichen für eine Zwerchfellverletzung

 


Pneumatozele  

 

Lungenkontusion

 

Lungenkontusion

 

 

traumatische
Oberlappenatelektase

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ARDS

 

 

 

 

 

 

ARDS Verlauf

 

 

 

 

 

 

ARDS
Entwicklung

 

 

 

3. Lungenverletzungen

Durch schwere Gewalteinwirkung können Lungenquetschungen (Kontusionen), Zerreissungen (Lazerationen) und auch Bronchuseinrisse oder -abrisse entstehen.

Kontusionen führen innerhalb von 24 h zu intraparenchymatösen Blutungen (was später kommt, hat nichts mit der Kontusion zu tun), die im charakteristischen Fall innerhalb von 2-3 Tagen resorbiert werden. Nach 10 Tagen gibt es keine Residuen mehr.

  • fleckige Konsolidierungen, evtl. konfluierend
  • treten innerhalb 24 h auf
  • nicht segmental (unabhängig von anatomischen Strukturen)

Nach Lazerationen kommt es zu traumatischen Zysten (nicht Pneumatozelen):

  • luft- und flüssigkeitsgefüllte Zysten (nicht Pneumatozelen)
  • wandeln sich aufgrund des eingekapselten Blutes zu soliden Herden um (cave Fehldiagnose Karzinom!)
  • bilden sich innerhalb von Wochen oder Monaten zurück
  • können anfangs durch grobfleckige Kontusionsherde verdeckt sein

Bronchusrisse führen zu Minderbelüftungen (Atelektasen), Mediastinalemphysem oder zu einem Pneumothorax . Ist die Lunge am Hauptbronchus abgerissen, fällt die kollabierte Lunge gemäß der Schwerkraft und hängt nicht mehr am Hilus ("fallen lung").

Die Inhalation von Gasen (siehe dort), die Aspiration von externen Flüssigkeiten oder eigenem Mageninhalt kann zu einem Aspirationsödem (siehe dort) und evtl. nachfolgendem Infiltrat führen.

Barotrauma

Der Begriff Barotrauma bezeichnet Verletzungen im Thorax, die zu einer pathologischen Luftverteilung führen, z.B.bei künstlicher Beatmung, Überdruckbeatmung oder Verletzung der Luftwege oder -räume.

akute Überblähung: gesunde, weite Lufträume der Lunge lassen sich leichter aufweiten als kollabierte (Beispiel: Luftballon!). Dabei kann es bei Überdruckbeatmung zu einer akuten Überblähung kommen. Die Kompression des Kapillarbettes und Reflexspasmen können zu einem erhöhten Gefäßwiderstand und damit zu einer Herzbelastung führen.

Parenchymverletzungen werden auf der Thoraxübersichtsaufnahme oft durch hämorrhagische Pleuraergüsse verschleiert, sodaß bei ungeklärter Ateminsuffizienz nach Trauma eine Computertomographie notwendig sein kann.

Röntgenzeichen:
  • unscharfe große Fleckschatten
  • umschriebene dünnwandige Höhlen, evtl. mit Flüssigkeitsspiegel
  • Atelektase
  • Pneumothorax
  • Ergüsse

Differentialdiagnostisch sind die Verdichtungen durch Parenchymverletzungen abzugrenzen von den persistierenden Verdichtungen des

- ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome, Schocklunge):

Das ARDS ist ein akutes Lungenversagen Es treten sehr plötzlich bilaterale Lungeninfiltrate auf und der Patient wird beatmungspflichtig. Es bestehen Permeabilitätsstörungen der Lungenkapillaren und der Alveolarepithelien mit massiven Einstrom hämorrhagischer Flüssigkeit in die Alveolen und in das Interstitium. Dies wird durch hypovolämischen Schock, sepsisbedingte Endotoxine, O2-Toxizität, vasoaktive Substanzen (Histamin), Surfactant-Defizit, Linksherzdekompensation, lange maschinelle Beatmung und lange Bypass-Zeiten an der Herzlungenmaschine hervorgerufen. Zunächst kommt es zu einem respiratorischen Versagen. Etwa 12 Stunden später treten die ersten Lungenveränderungen im Röntgenbild auf undzeigen im Verlauf typische Formen:

Stadium I
1. Tag:
  • fleckige unscharfe Verdichtungen in beiden Lungen wie alveoläres Ödem, aber:
  • - keine Herzvergrößerung!
  • - keine Kranialisation!
Stadium II
2. Tag:
  • rapide Verschmelzung zu homogenen Verdichtungen.
Stadium III
5.-7.Tag:
  • Rückbildung zu fleckigen Verschattungen
Stadium IV nach 7 Tagen:
  • Rückbildung der Fleckschatten. Zurück bleibt ein retikuläres Muster, welches die irreversible interstitielle und alveoläre Fibrose charakterisiert.

Differentialdiagnostisch muß in den ersten Stadien an eine massive Thrombembolie gedacht werden. Insbesondere posttraumatische Fettembolien können einem ARDS sehr ähneln:

Klinische Zeichen der Fettembolie:
- kurze Latenzzeit
- Ateminsuffizienz
- Petechien
- neurologische Ausfälle

Im II. Stadium deuten Ergüsse auf eine komplizierende Pneumonie hin. Wenn im III. Stadium noch eine Überdruckbeatmung nötig ist, kann es zu einem interstitiellen Emphysem, Mediastinalemphysem und schließlich zum Pneumothorax kommen. Dies kompliziert den Krankheitsverlauf, weil sich die inzwischen fibrotisch versteifte Lunge nur schwer wieder ausdehnt.

 

 

Traumatisches Lungenemphysem

Das interstitielles Emphysem entsteht bei Asthma, Bronchiolitis, Staphylokokkenpneumonie und Überdruckbeatmung beim ARDS ( Barotrauma) über einen erhöhten alveolären Druck zu bulla-artigen Luftansammlungen (Pneumatozelen) oder zu interstitiellen subpleuralen und paramediastinalen Luftansammlungen, die als interstitielles Emphysem bezeichnet werden. Häufig kommt es durch hilipetale Ausbreitung zu einem Mediastinalemphysem und durch hilifugale Ausbreitung nach subpleural zu einem Pneumothorax.

Röntgenzeichen des interstitiellen Emphysems:
  • atypische Aufhellungen
  • Luft entlang den Septen führt zu einem streifig-netzigen "Emphysemmuster"
  • im CT sind die Luftansammlungen radiär angeordnet
  • sie haben keine Verästelungen (DD Bronchien)
  • manchmal Lufthalo um den Gefäßquerschnitt
  • bevorzugte Lokalisation anteromedial und diaphragmal


Mediastinalemphysem  

 

 

 

 


Mediastinalemphysem

 

 

 

 

  Pneumoperikard

 

 

 

 

traumatisches
Aortenaneurysma

 

 

 

 

Aortenaneurysma

 

 

apical cap

 

 

 

Ruptur Aortenaneurysma

 

  

Dissektion

 

 

 

4. Mediastinalverletzungen

Mediastinalverletzungen können iatrogen durch endoskopische Maßnahmen oder Überdruckbeatmung (via interstitielles Emphysem), durch Dezellerationstrauma oder durch penetrierende Verletzungen (perforierende ösophageale Fremdkörper, Stich- und Schußtrauma) erlitten werden. Mögliche Folgen sind Mediastinalhämatom (siehe Aortenruptur), Mediastinalemphysem oder Mediastinitis

Röntgenzeichen Mediastinalemphysem:
  • Mediastinalverbreiterung
  • Transparenzerhöhung entlang den mediastinalen Strukturen durch Abhebung der mediastinalen Pleura
  • seitenüberschreitend (DD Pneumothorax)
  • evtl. Ausbreitung nach zervikal (Weichteilemphysem) oder retroperitoneal

Röntgenzeichen Pneumoperikard (Perikardemphysem):
  • Luftstreifen am Herzrand
  • Luft im Perikardbeutel steigt meist auf zu den Wurzeln der großen mediastinalen Gefäße
  • Luft an der Herzbasis entspricht eher einem Mediastinal- als einem Perikardemphysem

Mediastinale Blutung

Mediastinale Blutungen können von einem rupturierten Aneurysma oder traumatisch durch Gefäßzerreißung (zB. bei Rippenfrakturen) einer Mammaria interna hervorgerufen werden. Die Aorta reißt meist an der inneren Kurvatur des Aortenbogens ein. Vergesellschaftet sind oft Frakturen der oberen 3 Rippen. Größere Blutmengen breiten sich in die linke Lungenspitze aus. Computertomographisch kann medistinales Blut besser erkannt und auch lokalisiert werden.

Röntgenzeichen in der Thoraxübersicht:
  • Verlagerung einer Magensonde nach rechts vom Dornfortsatz des 4. BWK
  • Absenkung des linken Hauptbronchus mehr als 40 Grad unter die Horizontale
  • Mediastinalverbreiterung, im Verlauf oder > 8 cm (sehr unzuverlässig)
  • Verlagerung der Trachea nach rechts vom Dornfortsatz des 4. BWK
  • Obliteration der Kontur der absteigenden Aorta
  • unscharfer Aortenbogen
  • Verschattung der linken Lungenspitze ("apikal capping")
  • nicht abgrenzbares aortopulmonales Fenster
  • Verbreiterung der linken paraspinalen Linie über 5 mm
  • Verbreiterung der rechten paraspinalen Linie
  • Verdickter rechter Paratrachealstreifen
  • linksseitiger Hämatothorax
  • Frakturen der oberen Rippen
  • Pneumothorax

Aortenruptur

Traumatische sogenannte Aortenrupturen entstehen durch Dezellerationskräfte bei Verkehrsunfällen oder durch Sturz aus großer Höhe. Bei einer wirklichen Ruptur tritt der Tod sofort ein durch Verbluten nach innen. Patienten, die das Krankenhaus lebend erreichen, haben lediglich einen Einriß, der in irgendeiner Weise gedeckt ist und einen massiven Blutaustritt verhindert. Am häufigsten ist der Aortenisthmus betroffen, wo die Aorta durch das Lig. arteriosum und die supraaortalen Gefäße fixiert ist. Bei der Verletzung entsteht am Fixationsort ein intimaler Quereinriß, evtl. mit Beteiligung der Media. Dadurch wird eine subadventitiale Blutansammlung ("falsches Aneurysma") begünstigt.

Klinisch können folgende Symptome bestehen:

- Atemnot
- massiver Brustschmerz zwischen den Schulterblättern
- seitendifferente Pulse
- erhöhter Blutdruck in den oberen Extremitäten
- Systolikum im 2.ICR links parasternal

Röntgenzeichen im Thoraxübersichtsbild:
  • Mediastinalbreite in Höhe des Aortenknopfes mehr als 8cm
  • Mediastinalbreite : Thoraxbreite >0,25
  • unscharfe, irreguläre Aortenkontur
  • Hämatomausbreitung in die rechte oder linke Lungenspitze oder extrapleural ("apical cap")
  • Verdichtung im aortopulmonalen Fenster
  • Trachealkompression und -verlagerung nach rechts
  • Verlagerung des linken Hauptbronchus nach kaudomedial und ventral
  • Verlagerung des Ösophagus (Magensonde) nach rechts
  • rasch zunehmender Hämatothorax ohne Hinweis auf Rippenfrakturen
  • Frakturen der 1. und 2. Rippe
  • Aufweitung der paraspinalen Linien
  • Verbreiterung des rechten paratrachealen Bandes über 5mm

Geachtet werden muss auf den Abstand des traumatischen Aneurysmas von der linkenA. subklavia wegen einer evtl. möglichen Stentung.

Eine Angiographie ist nicht mehr zwingend notwendig. Sie zeigt nur das durchströmte Lumen, selten das austretende Blut. Auch die Durchgängigkeit der supraaortalen Gefäße kann mit der Spiral-CT gezeigt werden.


Die Computertomographie zeigt -
  • eine Verlegung des Aortenlumens
  • die losgelöste Intima (flottierendes Intimasegel)
  • die Größe des falschen Aneurysmas
  • die Ausbreitung des Blutes ins Mediastinum (Mediastinalhämatom)
  • eine evtl. Herzbeuteltamponade bei rupturierter A. ascendens (dann kein Mediastinalhämatom)
  • das Alter der Blutung (frisches Blut hat eine Dichte von 60-80 HE)
  • nach Kontrastmittelbolus austretendes Kontrastblut.

 

Aspiration

 

 

 

 

 

 

Aspirations- "Pneumonie "

 

 

 

6. Fremdkörper

Meist ist die Anamnese bekannt. Manchmal ist die Aspiration dem Patienten jedoch nicht erinnerlich (Zahnteile, Geflügelknochensplitter).
Fremdkörper machen, abgesehen von ihrer möglichen eigenen Röntgendichte, folgende

Röntgenzeichen:
  • einseitig helle Lunge durch Überblähung infolge einer Ventilstenose
  • unter Durchleuchtung bei Exspiration Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite (erkrankte Lunge bleibt luftgefüllt)
  • Atelektase oder Obstruktionspneumonie
  • diffuse fleckige Verdichtungen: Ödem auf dem Boden eines hypoxischen Kapillarschadens.

Röntgenzeichen der Obstruktionspneumonie:
  • kein Bronchopneumogramm, da der Bronchus verschlossen ist
  • rezidivierende segmentale oder diffuse bronchopneumonische Infiltrate, Abszesse, oft über Jahre,
  • in der Folge Vernarbung bis zur Wabenlunge.


Die sogenannte Aspirationspneumonie (tatsächlich zunächst lediglich ein toxisches Ödem, entweder durch Verlegung der Luftwege oder durch Kapillarpermeabilitätsschaden von saurem Magensaft) bildet sich demgegenüber rasch zurück. Erst sekundär setzt sich auf den Alveolarschaden ein Infekt auf. Dessen Rückbildung ist langsam.


 


 

 

 

Test



Intensivröntgen und iatrogene Folgezustände (nächstes Kapitel)
Fehlbildungen (vorangehendes Kapitel)
Inhaltsverzeichnis
Sammlung in der Sammlung finden Sie bestimmt das Bild, welches Sie hier vielleicht vermissen.
 
email:
(ist etwas mühselig abzutippen, aber gut gegen Spams)
(keine Patientenberatung)


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29.9.08