Die Lunge
im Netz
Lungenentzündung I
erster Teil des Kapitels Lungenentzündung
 

 

Indikation zum Thoraxröntgen
Klassifikationen:
Erreger und Verschattungsmuster
ambulant erworbene Pneumonien
nosokomiale Pneumonien
Pneumonien bei immungeschwächten Patienten
Lokalisation
SIRS
Aspirationspneumonie
 

Verlaufsformen

Abszeß

atypische Erreger

alveoläre Pneumonien
Lobärpneumonie
Legionellenpneumonie
Pest
 

Gesamtinhalt des Kapitels Lungenentzündung


Stichwortverzeichnis:

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

W

X

Y

Z

 

 

 

 

 

   2 Ebenen!

 

 

 

 

Lobärpneumonie

 

 

 

 

alveoläres Infiltrat

 

 

 

 
Legionellen Pneumonie

 

 

Indikation zum Thoraxröntgenbild

Die infektiöse Pneumonie ist in Europa die am häufigsten zum Tode führende Infektionskrankheit. Die Letalität innerhalb der ersten 28 Tage beträgt ca. 9%! Die Krankheitsschwere wird mit dem CURB-score beschrieben:

C Verwirrtheit

Statt U (Nierenwerte) wird auch das Alter über 65 Jahre eingesetzt. Sind 2 der 4 Faktoren erhöht, ist eine Krankenhaus-behandlung indiziert; ab 3 Faktoren steigt die Sterblichkeit deutlich an.

U Nierenwerte erhöht

R Atemfrequenz erhöht

B Blutdruck erniedrigt

Beim Verdacht auf Lungenentzündung besteht eine Indikation zum Thoraxröntgenbild in zwei Ebenen um:

- den klinischen Verdacht einer Pneumonie zu erhärten oder zu widerlegen.

- anhand der Lokalisation und Verteilung eine grobe Erregerzuordnung zu erstellen

- pulmonale (COLD, Residuen früherer Erkrankungen) oder kardiale Begleiterkrankungen (Herzinsuffizienz, Vitien) zu erkennen

- verursachende Krankheiten aufzudecken (z.B. Bronchialkarzinom)

- differentialdiagnostische Abgrenzung von anderen Krankheiten, wie z.B. Ödem, Strahlenpneumonitis, Lymphangiosis carcinomatosa) zu leisten

- den Verlauf zu beobachten und Komplikationen (Abszedierung, Pleuraempyem) frühzeitig zu erkennen

Klassifikationen

Aus dem Röntgenbild ist eine grobe Zuordnung zu bestimmten Erregern möglich, häufig aber fehlerhaft:

  • homogene Verdichtung (Konsolidierung)
  • meist eine segment- oder lappenbegrenzte Ausbreitung

bakterielle Pneumonien, DD Einblutung

- Streptokokkus pneumonia (Volumenzunahme und Kavitation)
- gramnegative Bakterien (z.B.: Klebsiellen) (Kavitation, Volumen-zunahme)
- Pneumokokken (keine Einschmelzung)
- Legionellen
  • hetrogene Verdichtung
- Pneumocystis carinii,
- Zytomegalie-Virus (CMV),
DD: LIP (Lymphozytäre Interstitielle Pneumonie)
  • diffus verteilte Verdichtungen
  • in grobfleckige Verschat-tungen übergehend ("bronchopneumonisches oder alveoläres Muster")

bakterielle Pneumonien, aber auch virale und Mycoplasmenpneumonien

- Staphylokokkus aureus
- Mycobacterium tuberculosum
- Pseudomonas aeruginosa (oft bilateral, abszedierend)
- Mycoplasmen (oft perihilär)
  • diffus feinstreifig, von den Hili ausstrahlend, ("interstitielles Muster")
  • oft perihilär angeordnet

Viruspneumonie, aber auch andere:

- RSV (Respiratory syncytial virus)
- Herpes varicellae
- Zytomegalie-Virus
- Pneumocystis carinii
- Candida
- Miliartuberkulose
  • Knotenmuster
- Aspergillus
- Cryptokokken,
- Nokardien,
- DD Tumoren, septische Emboli

  • einseitige Verschattungen sind sehr unüblich bei: Lymphangiosis carcinomatosa, Lungenfibrose oder Lungenödem. Diese Krankheiten treten doppelseitig auf.

Außerdem muß der Befund in Bezug gesetzt werden zur Situation des Patienten wie Alter, Lebensumfeld aus dem heraus der Patient erkrankte, und Resistenzlage.

Wenn klinisch Zeichen einer Pneumonie vorliegen, das Röntgenbild aber unauffällig ist, sollte eine CT durchgeführt werden.

Gegenüber den im normalen Lebensumfeld, aus Gesundheit heraus erworbenen Pneumonien (ambulant erworbene Pneumonien, "community aquired pneumonias, CAP") gibt es solche, die besonders oft im Krankenhaus auftreten: nosokomiale Pneumonien. Ein drittes Erregerspektrum findet sich bei Pneumonien immungeschwächter Patienten.


Ambulant erworbene Pneumonien:

Klinisch bestehen Fieber, Husten, eitriges Sekret. Bakterielle Infekte führen zu einer Leukozytose. In dieser Situation, die bei vielen Krankheiten auftreten kann, beweist oder widerlegt das Röntgenbild eine Pneumonie, oder verweist auf eine nicht-bakterielle Ursache.

Die röntgenmorphologische Entwicklung einer ambulant erworbenen Pneumonie während der ersten drei (stationären) Behandlungstage korreliert mit der Prognose: gleichbleibende oder zunehmende Infiltratgröße und -dichte erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer fatalen Entwicklung!

Das radiologische Verschattungsmuster und klinische Daten geben einen (nicht sicheren) Hinweis auf das mögliche Erregerspektrum:

Form

wahrscheinlicher Keim

akuter Beginn lobär:

Streptococcus pneumoniae

akut, älterer Bronchitiker, nicht lobär:

Streptococcus pneumoniae
Haem. influenzae

jüngerer Patient, subakut, "schwere Grippe":

Mycoplasma pneumoniae

"Die üblichen Verdächtigen" sind:

40% - Streptokokkus pneumoniae
7% - Häm. Influenza (COPD, Raucher)
7% - Mycoplasma pneumonia
6% - Influenza A Virus
6% - Staphylokokkus aureus
6% - E. coli

 

Bronchogramm

Bronchogramm

 

 

 

 

 

 

 

 

Nosokomiale Pneumonie:

Nosokomiale Pneumonien haben eine hohe Mortalität zwischen 20 und 50%. Sie entstehen bei Krankenhausaufenthalt durch ärztliche oder pflegerische Maßnahmen, wie

- Aspiration von Magensaft oder Sekreten des Nasenrachenraumes,
- bakterielle Besiedlung von Fremdmaterial im Körper, wie Katheter, Tuben und Sonden,
- achtlose, prophylaktische oder zu kurze Anwendung von Breitband-Antibiotika.

Die bekannten klinischen Zeichen, wie Fieber, produktiver Husten oder Leukozytose fehlen häufig. Die Erreger-Bestimmung ist schwierig wegen Kontamination der Proben mit anderen Erregern oder weil Mischinfektionen vorliegen. Unmittelbar nach dem obligaten Versuch, den Erreger bakteriologisch nachzuweisen, werden hier beim ersten, "blinden", "kalkulierten" Therapieversuch andere Antibiotika eingesetzt als bei den ambulant erworbenen Pneumonien.
Die Musteranalyse des Röntgenbildes ist erschwert wegen Überlagerungen durch Manifestationen andere Krankheiten, wie Stauung, Ergüsse oder interstitielle Veränderungen, z.B. bei ARDS und weil meist nur Liegeaufnahmen vorliegen.

  • Das sicherste radiologische Zeichen eines Infiltrates ist das Luftbronchogramm.

Für die Diagnose einer nosokomialen Pneumonie sollen neben der Anamnese und einem im Röntgenbild neu aufgetretenen oder persistierenden Infiltrat mindestens zwei der drei folgenden Symptome vorliegen:

- Fieber über 38,3 oC oder Hypothermie unter 36 oC
- Leukozytose über 12000/µl oder Leukopenie unter 4000 µl
- eitriges Tracheobronchialsekret.

Der Schweregrad einer nosokomialen Pneumonie wird bestimmt durch:

- respiratorische Insuffizienz
- hämodynamische Instabilität bzw. septischen Schock
- multilobuläre Infiltrate im Röntgenthoraxbild.

 

 

 

 

 

 

Infiltrate re

Infiltrate li

 

 

 

SIRS

  

Erregerspektrum:

frühe nosokomiale Pneumonie (innerhalb von 4 Tagen)

Die häufigsten Erreger sind gramnegativ und entsprechen der Normalflora der oberen Atemwege. Sie stellen die "Hauptgruppe":

späte nosokomiale Pneumonie (später als 5 Tage nach Krankenhausaufnahme)
 
 

"Problemkeime":

- Streptococcus pneumoniae
- Klebsiella pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus influenzae
- Escherichia coli
- Serratia
- Proteus
- gramnegative Enterobacteriaceae
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter spp.
- Stenotrophomonas maltophilia
- MRSA (methicillinresistenter Staphylokokkus aureus)

Risikiofaktoren, die zu einer nosokomialen Pneumonie prädisponieren:

- vorbestehende Antibiotika-Therapie
- ZNS-Trauma, Koma, neurochirurgischer Eingriff, Diabetes, terminale Niereninsuffizienz
- COPD, Bronchiektasen (strukturelle Lungenkrankheiten)
- Immunsuppression (Kortikosteroide, Zytostatika, hämatologische Systemerkrankungen)
- lange Verweildauer auf der Intensivstation
- Aspiration, Störung des Schluckaktes, Alkoholkrankheit
 

Pneumonien immungeschwächter Patienten.

Die Mortalität der Pneumonien beim immungeschwächten Patienten beträgt bis zu 50%. Eine Infektion bei Immunschwäche kann hervorgerufen werden durch

- Granulozytopenie (Chemotherapie, Bestrahlung)
- zelluläre Immundefekte (Morbus Hodgkin, AIDS, Bestrahlung, Chemotherapie, Immunsuppression bei Transplantation)
- humorale Immundysfunktion (Multiples Myelom)
- Zusammenbruch körpereigener Barrieren

Das Erregerspektrum ist enorm vielfältig. Wegen des fulminanten Verlaufes und der Anfälligkeit der Patienten sind meist keine aufwendigen diagnostischen Maßnahmen möglich.

Eine Neutropenie prädisponiert zu bakteriellen und Pilzinfekten.
Eine Lymphozytopenie begünstigt Virus- oder Protozoeninfektionen.

Oft zeigt lediglich die Computertomographie mit einer diskreten Trübungen des Parenchyms das Infiltrat an.

Als mögliche Erreger einer Pneumonie bei immungeschwächten Patienten stehen im Vordergrund neben den schon genannten:

Differentialdiagnose:
Pulmonale Verschattungen können in dieser Patientengruppe auch nichtentzündliche Ursachen haben wie

Zytomegalie-Virus (CMV), am häufigsten
Aspergillus
Candida
Pneumocystis carinii
Mycobacterium tuberculosis oder Mycobacterium avium Komplex (MAC)
Nocardia
Cryptococcus pneumonia
Varizellen

- COP (Cryptogenic organizing pneumonia, früher BOOP)
- Blutung
- Lymphominfiltrate
- Metastasen
- Lungenödem

 Die Lokalisation eines Infiltrates in Lungenlappen und -segmente kann anhand der nebenstehenden Schemata vorgenommen werden.

 

SIRS

Das klinische, laborchemische und radiologische Bild einer Sepsis kann ohne Erreger auftreten als "Systemic Inflammatory Response Syndrom" (SIRS). Wenn Mikroorganismen das Syndrom auslösen, handelt es sich um eine Sepsis. Andere Auslöser können ein großer operativer Eingriff, Trauma, Pankreatitis oder Verbrennungen sein. Die Sepsis ist also eine Untergruppe des SIRS.

 

Infiltrat bei ORSA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Aspirationsödem

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lobärpneumonie

   

 

 

Abszesse

 

multiple Abszesse

 

 

 

Abszess

 

 

 

Segmentpneumonie

 

 

 

Abszess

 

 

 

Abszesse

 
Erregerzuordnung und Therapie:

- Röntgen-Musteranalyse (homogen / fleckig /diffus feinstreifig / perihilär)
- Klinik (Art des Fiebers?)
- Blutbild (Leukozytose?)
- Situation des Patienten (Alter, Lebensumfeld, aus dem heraus der Patient erkrankte, Resistenzlage)

sollen Hinweise auf den Erreger geben,damit eine Soforttherapie gegen den vermuteten Erreger begonnen werden kann, noch bevor das Antibiogramm des Erregers vorliegt:

Form

wahrscheinlicher Keim

Mittel erster Wahl

 außerhalb des Krankenhauses (ambulant) erworben:

akuter Beginn lobär:

Streptococcus pneumoniae

Penicillin G oder V

akut, älterer Bronchitiker, nicht lobär:

Streptococcus pneumoniae
Haem. influenzae

Aminopenicilline

jüngerer Patient, subakut, "schwere Grippe":

Mycoplasma pneumoniae

Erythromycin,
Clarithromycin

 im Krankenhaus (nosokomial) erworben:

bei Behandlung aus anderer Ursache aufgetreten:

Streptococcus pneumoniae
Haem. influenzae
Staph. aureus
Klebsiella pneumoniae
E. coli
Cephalosporine
+ Aminoglycosid

unter antibiotischer oder immunsuppressiver Therapie aufgetreten:

Streptococcus pneumoniae
Haem. influenzae
Staph. aureus
Klebsiella pneumoniae
E. coli
Pseudom. aeruginosa
Enterobacter
Proteus
Piperacillin
+ Flucloxacillin
+ Tobramycin
 
Zunehmend treten in Krankenhäusern multiresistente Keime auf, z.B. die
ORSA-Gruppe (Oxacillin Resistenter Stapylokokkus Aureus) oder
MRSA (Methicillin-Resistenter Staphylococcus Aureus).
Es gibt kein typisches radiologisches Bild. Die Bakterien sind für gesunde Menschen nicht gefährlich. Lediglich bei Kontaktpersonen mit offenen Wunden oder Ekzemen kann es zu einer Infektion kommen. Zur Sanierung von wunder Nasenschleimhaut sollte Turixin® verwendet werden. Zur Händedesinfektion werden alkoholische Präparate verwendet, für die Körperpflege antiseptische Seife und Haarshampoo. Unterwäsche, Bettwäsche und Handtücher sind häufig zu wechseln und über 60º heiß zu waschen.
 

Aspirationspneumonie

Entgegen der Bezeichnung handelt es sich primär nicht um eine Entzündung. Die Aspiration neutralen Mageninhaltes oder Blutes verursacht meist keine Entzündungsreaktion, sondern eine substanzabhängige Verschattung oder Segmentatelektase. Dagegen löst Magensaft mit einem pH unter 2,5 innerhalb von Sekunden ein Ödem (kein entzündliches Infiltrat!) aus, weil die Kapillarpermeabilität gestört wird.
Eine Infektion kann später als Komplikation hinzutreten. Sie ist wahrscheinlich, wenn sich die Verschattung nicht in 2-3 Tagen zurückbildet.
Nach massiver Aspiration kann sich ein ARDS entwickeln.

Radiologische Zeichen einer Aspirationspneumonie im Liegethoraxbild:
  • Verschattung innerhalb von Stunden
  • Rückgang innerhalb von 2-3 Tagen, aber auch erst nach 2 Wochen
  • der rechter Unterlappen ist bevorzugt (der linke Hauptbronchus geht steiler ab als der rechte, Flüssigkeit fließt also leichter nach rechts ab)

weitere Veränderungen nach Aspiration:

  • fokale Atelektasen bei Bronchusverlegung durch Mageninhalt
  • sehr rasche basale, diffuse oder symmetrisch-bilaterale Verschattungen bei Aspiration aus den Nasennebenhöhlen, aus dem Pharynx oder
  • Bronchialbaum, meist von Pseudomonas verursacht.

Verlauf einer Pneumonie

Eine akute bakterielle Entzündung kann übergehen in eine

- chronische Entzündung (siehe unten),
- Abszedierung,
- Vernarbung oder
- vollständige Rückbildung.

Faktoren, die diese Verläufe bestimmen, sind die Granulozytenmigration aus den Blutgefäßen, die granulozytäre Sekretion von histiotoxischen Substanzen, die mikrovaskuläre Permeabilität, die Monozytenmigration aus den Blutgefäßen, ihre Reifung zu Makrophagen und der Abtransport von extravaskulärer Flüssigkeit, Proteinen, Bakterien- und Zelltrümmern.

Komplikationen, wie Abszeß (Staphylococcus aureus), Empyem, bronchopleurale Fisteln können bei Verlaufskontrollen entdeckt werden. Ursachen einer verzögerten Heilung sind u.a. obstruktive Lungenkrankheiten, Herzinsuffizienz oder Diabetes.

Lungenabszeß

Ein Lungenabszeß ist eine eitrige Einschmelzung von Lungengewebe, soweit durch pyogene Bakterien (vorwiegend Staphylokokkus aureus, pneumoniae, Haemophilus influenza und Klebsiellen) und Amöben bedingt. Nicht unter diesen Begriff fallen tuberkulöse Nekrosen (Kavernen).

Abszesse kommen vor bei

- Pneumonien,
- Infarkten,
- zerfallenden Bronchialkarzinomen,
- Traumata,
- superinfizierten Zysten oder
- Emphysemblasen.

Sie können die Quelle rezidivierender Infekte werden. Anaerobe Keime aus der Mundflora, von abwehrgeschwächten Patienten inhaliert, verursachen zu 50% abszedierende Pneumonien.

Es gibt keine charakteristische Klinik. Das Thoraxbild ist diagnostisch. Wenn in Verschattungen die Abszeßzeichen nicht eindeutig sind, kann eine Computertomographie durchgeführt werden. Abgesehen von der klar darstellbaren Höhle bleibt die Frage offen, ob es sich bei der Erstdiagnose evt. um eine (infizierte) Tumorzerfallshöhle handelt. Dies wird mittels Bronchoskopie und Probeentnahme geklärt.

Ein pleuranaher Abszeß kann zum Pleuraraum durchbrechen, rupturieren. Es entsteht ein Empyem (Eiter im Pleuraraum), eventuell mit Spiegelbildung durch Lufteintritt (Pyopneumothorax).

Abszesse werden meist konservativ antibiotisch behandelt, Empyeme dagegen chirurgisch saniert.

»...Um es (das Empyem) zu entleeren, muß der Chirurg zwischen der dritten und vierten echten Rippe, gezählt von unten nach oben, eine Öffnung herstellen. Diese Öffnung muß in einem Abstand von sechs bis siebenfacher Fingerbreite von der Wirbelsäule angebracht werden, mit dem Glüheisen, durch Ätzung oder mit dem Rasiermesser ...; und man muß schrittweise so schneiden, daß man die Spitze auf den unteren Teil der Rippe richtet, damit nicht Vene, Arterie und Nerven abgeschnitten werden.«

Ambroise Paré (1509-1590)

Röntgenzeichen eines Abszesses auf der Thoraxübersichtsaufnahme:

  • Lokalisation gravitationsabhängig in posterioren Oberlappensegmenten und apikalen Unterlappensegmenten, rechts häufiger als links
  • Aufhellung mit Spiegel in intrapulmonaler Verdichtung
  • bei pleuranaher Lage Abgrenzung vom Empyem (Eiter im Pleuraspalt): der Abszeß ist rundlich und hat einen spitze Winkel zur Thoraxwand

die sicherste Darstellung gelingt computertomographisch:

  • rundliche Form (Empyem eher linsenförmig, flach)
  • keine Formänderung bei Lagewechsel
  • Die Wand ist meist dick
  • bei pleuranaher Lage spitzer oder rechter Winkel zur Thoraxwand (das Empyem bildet stumpfe Winkel, geht glatt in die Thoraxwand über)
  • durch umgebende Parenchymentzündung ist der Herd gegenüber dem Lungenparenchym unscharf abgegrenzt
  • meist hohe Dichte
  • bei Anschluß an einen Bronchus Spiegelbildung
  • Gefäße laufen in den Prozeß hinein (DD beim Empyem: wenn denn keine pulmonale Reaktion vorliegt, laufen sie an dem Herd vorbei)

Alveolarzell-Ca

 

 

 

Eosinophiles Infiltrat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chronisch wird eine Pneumonie genannt, wenn sich die Verdichtung des Lungenparenchyms nicht innerhalb von 8 Wochen zurückgebildet hat. Bereits nach 3-4 Wochen ist es angebracht, nach einem Tumor als Ursache zu forschen. Bei der Feststellung einer chronischen Pneumonie darf es nicht bleiben. Meist liegen andere Ursachen zugrunde, nach denen bronchoskopisch und computertomographisch gesucht werden muß, z.B.:

- Bronchialkarzinom (z.B. Alveolarzellkarzinom),
- unzureichende Therapie
- resistenter Keim
- COP
- eosinophile Pneumonie
- Sarkoidose
- Tuberkulose,
- Lymphom,
- Stenose o.ä.

Rezidivierende Pneumonien haben verschiedene Ursachen. Treten die Rezidive in verschiedenen Arealen auf, muß eine systemische Krankheit wie

- Diabetes,
- Herzinsuffizienz,
- chronisch obstruktive Lungenerkrankung,
- Drogenabusus,
- wiederholte Aspirationen (Schluckstörung? tumorbedingte bronchoösophageale Fistel?) als Ursache
vermutet werden.


Tritt das Rezidiv immer an der gleichen Stelle auf, könnte ein lokaler Defekt vorliegen, der computertomographisch abzuklären ist, wie etwa ein

- Tumor im Bronchus, z.B. Karzinoid),
- narbige Bronchusenge
- Bronchuserweiterung (Bronchiektase)
- anatomische Defekte (Sequester, etc.).

Interventionelle Maßnahmen zur Diagnosesicherung, wie Tumorpunktionen oder Aspiration zum Erregernachweis, können unter Durchleuchtung, aber genauer mittels der Computertomographie durchgeführt werden. Der Nachweis und die Punktion von Ergüssen geschieht am einfachsten sonographisch.

Differentialdiagnose infiltrativer pulmonaler Verdichtungen:

- Lungenödem des herzinsuffizienten Patienten: schmetterlingsförmig, die Peripherie aussparend
- Lungeninfarkt: oft isoliertes kleines oder peripheres Infiltrat (Hampton hump, schmelzender Eisberg)
- Abszeß, DD hämorrhagisch-nekrotisch zerfallender Lungeninfarkt: rascher, schwerer Verlauf
- interstitielle Pneumonie, DD pulmonale Sarkoidose mit schmetterlingsartiger, kleinnodulärer Verteilung
- chronisch fibrosierende Alveolitis
- Lymphangiosis carcinomatosa: Tumoranamnese
- Strahlenpneumonitis: Anamnese, Lokalisation entsprechend den geometrisch angeordneten Bestrahlungsfeldern
- allergische Infiltrate

Atypische Erregergruppen
Früher wurden virale, interstitielle Pneumonien "atypisch" genannt weil sie nicht der üblichen Pneumonie entsprachen. Später wurde dieser Begriff für scheinbar seltene bakterielle Infektionen verwendet (Mycoplasma pneumoniae, Legionella haemophilia, Clamydien). Es hat sich aber gezeigt, daß diese Erregergruppe weder selten noch radiologisch differenzierbar ist. Wegen des ständigen Bedeutungswandels sollte der Begriff "atypisch" deshalb zurückhaltend verwendet werden. Allgemein anerkannt ist die Abgrenzung "atypischer" Tuberkelbakterien (z.B. Mycobacterium Avium Complex = MAC) von dem gewöhnlichen Mycobacterium tuberculosis.

 

Kohnsche Poren

 

alveolär-segmentale Pneumonie

 

 

alveoläre Pneumonie

Lobärpneumonie
 

»Es erscheinen Fieber, Husten und ein Auswurf, der anfangs nur schleimig und zäh ist; er wird dann gallig und fahl ab dem 6. und 7. Tag und sodann eitrig ab dem 8. und 9. Tag, wobei der Kranke Schmerzen im Rücken und an den Seiten verspürt ... Wenn das Fieber zwei Tage nach dem 9. Tag wiedererscheint, kommt es üblicherweise zum Tode, oder es entwickelt sich eine innere Eiterung. Wenn der Kranke bis zum 14. Tag fieberfrei bleibt, ist er gerettet.«

Hippokrates (460 bis 377 v. Chr.)

Am häufigsten verursachen Streptokokken oder Klebsiellen einen bakteriellen Infekt des peripheren Luftraumes (Alveolen, zusammengefaßt zu Azini). Das zunächst vereinzelte entzündliche Exsudat (unscharfe Fleckschatten von Azinusgröße) breitet sich über die Kohnschen Poren und Lambertschen Kanäle (nicht über die Bronchiolen) in die benachbarten Alveolen und Lobuli aus. Die Herde vergrößern sich konzentrisch und gehen ineinander über (im Röntgenbild "konfluieren" sie). Die Lappenspalten begrenzen diese Ausbreitung, sodaß im Röntgenbild lobär begrenzte Verschattungen entstehen. Die Entzündung bewirkt besonders bei Klebsiellen eine Volumenzunahme des betroffenen Lappens mit gewölbten Lappengrenzen. In dem durch entzündliches Exsudat verdichteten Lungengewebe bleiben nur die bronchialen Luftwege frei und verursachen das typische Bronchopneumogramm.

alveoläres Infiltrat (s.o.)

Bronchogramm (s.o.)

 

Klebsiellen Pneumonie

 

Segmentpneumonie

Lobärpneumonie

Lobärpneumonie, Verlauf

Klinisch setzen plötzlich Schüttelfrost, Fieber und Dyspnoe ein. Der Husten produziert oft blutigen Auswurf. Die Schallleitung ist im konsolidierten Infiltrat begünstigt. Auskultatorisch ist das sog. Bronchialatmen und Knisterrasseln (190k), überlagert von groben Rasselgeräuschen zu hören sind. Der Klopfschall ist gedämpft. Laborchemisch ist die BSG erhöht, es findet sich eine Leukozytose mit Linksverschiebung.

Im Thoraxübersichtsbild stellen sich die typischen Röntgenzeichen 6-12 Stunden nach der Klinik dar. Verschattungen sind noch mehrere Tage nach klinischer Wiederherstellung des Patienten sichtbar.

Die Diagnose einer Pneumonie ist zuerst eine klinische. Die Röntgendiagnostik dient der Diagnosesicherung oder -verwerfung (wichtig!) und der rechtzeitigen Erfassung von Komplikationen, wie Ausbreitung auf andere Lungenlappen, kardialer Dekompensation oder Abszedierung (siehe unten).

Röntgenzeichen einer rein alveolärer Entzündung:

  • azinäre Rosetten: unscharfe 8-10 mm große Schatten, am besten an den Rändern der konfluierenden Verschattungen erkennbar (auch im Computertomogramm)
  • segmental oder lobär verteilt (nicht ganze Lunge)
  • positives Bronchopneumogramm
  • gewölbte Lappenspalten von der Entzündung weg (DD: Das verminderte Volumen bei Atelektase verlagert den Lappenspalt zur Verdichtung hin - kein verläßliches Zeichen!)

weitere röntgenologische Pneumoniezeichen:

  • rundliches pneumonisches Infiltrat bei gleichmäßiger Ausbreitung nur in benachbarte Alveolen (Streptokokken und Klebsiellen)
  • Nekrose mit Höhlenbildung (Abszedierung, vorwiegend bei Staphylokokkus aureus, pneumoniae, Klebsiellen und Haemophilus influenza)
  • Pneumatozele (bei kindlicher Staphylokokkenpneumonie)

Computertomographische Zeichen einer alveolärer Pneumonie:

  • schaum- oder schwammartige Verdichtung, zu homogener Verdichtung konfluierend
  • Bronchopneumogramm
  • Volumenzunahme des betroffenen Lappens
  • reaktive hiläre und mediastinale Lymphknotenvergrößerung

 

  Legionellen Pneumonie

Legionellen Pneumonie

 

 

Differentialdiagnostisch muß erwogen werden

- Infarktpneumonie (typische Form des abgestumpften Kegels auf der Pleura, negatives Bronchopneumogramm?)
- lokalisiertes Lungenödem durch Aspiration (Anamnese)
- Obstruktionspneumonie (negatives Bronchopneumogramm?) durch Tumor:

Bei einer Pneumonie, die sich nach 3-4 Wochen nicht zurückgebildet hat, muß ein Tumor als Ursache angenommen werden

Legionellen-Pneumonie

Erreger ist das gramnegative Bakterium Legionella pneumophilia.
Die Infektion tritt im mittleren Lebensalter, bei immunsupprimierten Patienten (Alkoholiker, Karzinompatienten, Diabetikern) auf, bei kardiovaskulären Erkrankungen, chronischem Nierenversagen oder COLD (chronic obstructive lung disease).
Oft sind auch andere Organsysteme beteiligt. Dies zeigt sich in Diarrhöe, Muskelschmerz oder toxischer Enzephalopathie.

Zeichen einer Legionellen-Pneumonie im Thoraxübersichtsbild:

  • segmentär, ein- oder beidseitig
  • fleckige Infiltrate
  • selten Erguß
  • selten Einschmelzungen

 

 

 

Pest

1-6 Tage nach Exposition treten wie bei einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie Fieber, Husten, Brustschmerz und Hämoptysen auf. 2-4 Tage später kommt es zum septischen Schock.

  • Röntgenzeichen wie bei einer Pneumonie

 

 

 


 

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29.9.08